jueves, 24 de octubre de 2019
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Rehabilitaci�n en los problemas vestibulares

TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LOS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO DE ORIGEN VESTIBULAR.

Dra. M� Elvira Santandreu Jim�nez

Servicio de Rehabilitaci�n. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria

Departamento de Ciencias M�dicas y Quir�rgicas

Universidad de Las Palmas de Gran canaria

BASES DE LA REHABILITACION VESTIBULAR:

A diferencia de otros sentidos, el equilibrio precisa de la informaci�n m�ltiple procedente de la propiocepci�n, de la visi�n y, sobre todo, del vest�bulo. El vest�bulo aporta informaci�n acerca de las aceleraciones angulares (canales semicirculares) y de las inclinaciones y aceleraciones lineales (utr�culo y s�culo) que realiza el individuo.

Esta informaci�n es procesada de forma constante mediante un complejo mecanismo en el que est�n involucrados la rama vestibular del VIII PC, los pares craneales III IV y VI los n�cleos vestibulares, el tronco del enc�falo, la sustancia reticular, los n�cleos oculomotores, el c�rtex y, sobre todo el cerebelo. Esta integraci�n central permite, tanto en situaci�n est�tica como din�mica, una respuesta oculomotora para que las im�genes permanezcan estables en la retina, y una respuesta postural que permita conocer la posici�n en el espacio de los diferentes segmentos corporales y el mantenimiento del control postural ante cambios de posici�n o del entorno.

La alteraci�n en cualquier punto de este complejo sistema vestibular, genera informaciones aferentes incongruentes, asim�tricas o discordantes con la ?memoria?

almanezada previamente. En la fase aguda aparecen s�ntomas ?est�ticos? (nistagmo y desequilibrio) generados incluso por la simple acci�n de la gravedad que desaparecen a los pocos d�as. Sin embargo, los s�ntomas din�micos, consecuencia de la alteraci�n del

VOR (reflejo vest�bulo ocular) y del RVE (reflejo vest�bulo espinal) pueden durar meses o a�os generando discapacidad en el paciente ante los cambios posturales, movimientos cef�licos o corporales y la marcha.

La recuperaci�n de la actividad vestibular puede deberse a restituci�n anat�mica tras la lesi�n. Sin embargo, en muchas ocasiones la lesi�n es irreversible o recidivante. En estos casos, la plasticidad cerebral permite que se produzca una compensaci�n central, a trav�s de mecanismos de habituaci�n (disminuci�n de la respuesta a pesar del mantenimiento de la descarga de la neurona sensorial) adaptaci�n (disminuci�n de la descarga aferente de la neurona sensorial primaria) y sustituci�n (uso de la informaci�n proveniente de la visi�n y de est�mulos somatosensoriales as� como el desarrollo de estrategias alternativas) (1)

Esta capacidad de compensaci�n, en sus diferentes vertientes, es el fundamento en el que se basa el programa de rehabilitaci�n vestibular.

OBJETIVOS:

La rehabilitaci�n vestibular (RV) tiene como objetivos eliminar los s�ntomas, disminuir la inestabilidad y el riesgo de ca�das e incorporar al paciente a sus actividades habituales lo antes posible y comprende un conjunto de actividades y ejercicios dirigidos a promover la m�xima compensaci�n posible del sistema vestibular o, en caso necesario, a seleccionar estrategias adecuadas de sustituci�n.

REQUISITOS:

El programa debe dise�arse de forma individual. El punto de partida precisa, de forma ineludible, conocer la etiolog�a de la lesi�n. Esto permite establecer la indicaci�n de la RV y el grado de respuesta esperada ante objetivos alcanzables, ya que el v�rtigo y el desequilibrio son s�ntomas comunes a m�ltiples procesos.

Para el diagn�stico etiol�gico es imprescindible la valoraci�n por parte del otorrinolaring�logo especializado en vestibulopat�as donde la historia cl�nica detallada tiene un papel preponderante que le permite dirigir la exploraci�n otol�gica y el estudio del VOR. Pruebas complementarias como la videonistagmograf�a, las pruebas cal�ricas o el test rotatorio, entre otras, ayudan a localizar la lesi�n y completar el diagn�stico. En manos de un ORL experto, s�lo ocasionalmente se precisa la realizaci�n de TAC, RMN u otras pruebas complementarias.

La exploraci�n b�sica del aparato locomotor, incluyendo valoraci�n muscular y articular, sensibilidad, tono, reflejos, marcha y pruebas cerebelosas son tambi�n necesarias. La asociaci�n de cervicalgia y la frecuente confusi�n de su posible papel generador del v�rtigo no ha podido ser demostrado (2,3) y obliga a realizar una exploraci�n dirigida que descarte la presencia de signos de afectaci�n vascular, estenosis de canal o radiculopat�a asociadas que pueden retrasar el fen�meno de compensaci�n o, incluso, impedir los ejercicios de RV.

Para la valoraci�n de la situaci�n funcional se deben utilizar escalas que registren la percepci�n subjetiva del paciente (escalas de calidad de vida gen�ricas y espec�ficas (D.H.I., UCLA, Yardley?), cociente de sensibilidad al movimiento, escalas anal�gicas visuales para oscilopsia, desequilibrio o v�rtigo, etc.) junto con otros test objetivos como son la Agudeza visual din�mica,el time up and go, el an�lisis de marcha o la posturograf�a din�mica computerizada (PDC) (1,4,5,6).

Aunque en pacientes con vestibulopat�a la PDC no es localizadora de la lesi�n, el tipo de patr�n posturogr�fico registrado en el test de organizaci�n sensorial nos ayuda a seleccionar el entorno visual y somatosensorial m�s adecuados para iniciar el tratamiento, as� como la posibilidad de registrar los cambios en el tiempo. Tambi�n nos indica si se precisa correcci�n en la estrategia de tobillo o cadera y en los l�mites de estabilidad.

Este aspecto es importante porque la recuperaci�n de la funci�n vestibular es espec�fica del entorno en el que se realizan los ejercicios, de la direcci�n, de la frecuencia (velocidad), de la magnitud (recorrido) y del tipo de tarea.

Una vez conocida la naturaleza de la lesi�n, el grado de d�ficit, las estrategias que usa el paciente y la repercusi�n en su calidad de vida, podemos saber cu�l es el pron�stico y establecer los objetivos concretos tanto a corto plazo como finales.

El programa debe ser adaptado a cada momento evolutivo, asegurando la progresi�n del mismo hasta la consecuci�n de todos los objetivos planteados.

Existen varias alternativas para la RV: la entrega de una ?lista de ejercicios? para que el paciente realice en su domicilio, la realizaci�n de la RV en servicios especializados bajo supervisi�n sanitaria y la uni�n de los dos sistemas. Se ha podido demostrar quem nlos programas individuales y supervisados tienen una mayor eficacia (Scturm) aunque cualquiera es mejor que no hacer nada (7).

TIPOS DE EJERCICIOS:

Los primeros trabajos publicados de ejercicios aplicados a la RV son los de Cawthorne

(9) y Cooksey (10) en los a�os 40. En los �ltimos a�os, y tras varias d�cadas sin cambios apreciables, se han producido grandes avances como consecuencia del mayor conocimiento de la fisiopatolog�a vestibular y de la aplicaci�n de nuevas tecnolog�as.

CON POSTUROGRAFIA.

Algunos postur�grafos disponen de un m�dulo de rehabilitaci�n basado en una sistema de biofeedback visual o auditiva, estimulando al paciente a alcanzar de forma progresiva dianas cada vez m�s adecuadas a su LOS te�rico y corrigiendo la estrategia utilizada para conseguirlo. Algunos permiten variar el entorno somatosensorial y visual adaptando los ejercicios al patr�n posturogr�fico funcional inicial. La rehabilitaci�n de los l�mites de estabilidad mediante PDC ha demostrado su utilidad en la recuperaci�n del control postural y en la reducci�n de la discapacidad percibida en pacientes con vestibulopat�a perif�rica medida a trav�s del DHI (11).

Los ejercicios optoquin�ticos, bien mediante bola de Semont o en entornos seleccionados son necesarios sobre todo en pacientes con preferencia visual para evitar el ?retinal slip? y la oscilaci�n corporal que se genera ante entornos visuales m�viles o de gran conflicto visual.

El aumento de control postural y de integraci�n sensorial obtenido con la PDC debe completarse con un programa de rehabilitaci�n que combine diferentes tipos de actividades y ejercicios seleccionados en virtud de los objetivos y que vayan introduciendo los entornos habituales del paciente, como son:

? Acondicionamiento General

? Rehabilitaci�n del VOR y de estabilizaci�n de la mirada

? Ejercicios oculomotores

? Habituaci�n

? Control Postural

? Sustituci�n

? Atenci�n, concentraci�n

? Tareas concretas.

Ejemplos de los diferentes tipos de ejercicios pueden encontrase en m�ltiples publicaciones y la selecci�n se realizar� tras la valoraci�n del paciente (1, 4,12).

En t�rminos generales podemos resumir que en pacientes con lesi�n unilateral en los que existe informaci�n discordante entre las aferencias de los dos lados, el programa busca la compensaci�n mediante ejercicios de adaptaci�n-habituaci�n, ejercicios del

VOR y de estabilizaci�n de la mirada y control postural.

En pacientes con lesi�n bilateral en los que no existe respuesta vestibular ante los movimientos cef�licos (VOR ausente), se deben seleccionar ejercicios de sustituci�n para promover el uso de imputs sensoriales alternativos (visi�n, propiocepci�n) y estabilizar la mirada con estrategias no dependientes del VOR, como son las sacadas, el seguimiento o el incremento de las habilidades oculomotoras.

Adem�s se deben realizar t�cnicas que refuercen las estrategias de cadera y de tobillo en cada situaci�n concreta para disminuir el riesgo de ca�das, advirtiendo al paciente que debe evitar situaciones de especial riesgo (por ejemplo terrenos blandos o resbaladizos en zonas poco iluminadas) donde a la ausencia de respuesta vestibular se asocie una deficitaria informaci�n visual y somatosensorial.

INDICACION DE LA REHABILITACION VESTIBULAR:

? Lesi�n vestibular estable no compensada: o Unilateral: neuronitis vestibular, neurinoma, neurectom�a o Bilateral: ototoxicidad, traumatismo

? V�rtigo epis�dico con inestabilidad o Meniere o VPPB o F�stula perilinf�tica o Migra�a Vestibular.

? Postraum�tico o TCE o Contusi�n laber�ntica o Latigazo cervical

? Multifactorial en ancianos (Presbiv�rtigo)

? Psicog�nico o V�rtigo postural f�bico o Otros

? Etiolog�a desconocida: o Hallazgos vestibulares perif�ricos, desencadenados por el movimiento.

En casos de v�rtigo epis�dico con inestabilidad importante en las intercrisis, s�lo est� indicada la rehabilitaci�n si las crisis est�n distanciadas el tiempo suficiente que permita a compensaci�n. Esta RV no impide ni retrasa la aparici�n de nuevas crisis y puede requerir nuevamente la rehabilitaci�n si �stas vuelven a generarla.

En el V�rtigo Posicional Parox�stico Benigno (VPPB) las maniobras de reposici�n de part�culas resultan muy eficaces cuando se conoce el canal afectado mediante el estudio con gafas de Frenzzel o VNG y se selecciona la maniobra correcta, pero en ocasiones persiste inestabilidad residual que responde bien a la RV, especialmente a maniobras de habituaci�n o del tipo de Brand-Daroff.

UTILIDAD DUDOSA O ESCASA DE LA REHABILITACION VESTIBULAR:

? Afectaci�n multisensorial

? Actividades que requieren velocidades > 2 Hz

? Degeneraciones cerebelosas

? S�ndromes de ganglios basales (RHA espec�fica en Parkinson)

? Intolerancia idiop�tica al movimiento ?Motion Sickness? (excepto psic�gena)

LA REHABILITACION VESTIBULAR NO ES UTIL EN:

? Hipotensi�n ortost�tica

? Reacciones farmacol�gicas sin ototoxicidad

? TIA

? Demencia (impide el aprendizaje)

? Esclerosis m�ltiple (RHA espec�fica)

? Durante la crisis de la enfermedad de Meniere

LA COMPENSACI�N SE DIFICULTA CUANDO EXISTEN:

? Trastornos visuales:

_ Monocular o asim�trica

_ Lentes

_ Deprivaci�n visual

? Trastornos musculo esquel�ticos:

_ Neuropat�a sensorial perif�rica

_ Alteraci�n del B.A., B.M., resistencia

_ Afectaci�n cervical severa: estenosis o inestabilidad din�mica

? D�ficits Cognitivos

? Uso de drogas supresoras vestibulares o del SNC

? Lesiones cerebelosas

? Somatizaci�n

? Hiperventilaci�n

? Depresi�n, Ansiedad.

Se ha demostrado que la edad no es un limitante de los resultados de la RV. El momento de inicio es importante para evitar la aparici�n de patrones err�neos (preferencia visual, estrategias de cadera) y la discapacidad secundaria que muchas veces se asocia tambi�n a crisis de p�nico y miedo y a restricci�n importante de las actividades sociales y laborales, pero no impide la compensaci�n.

RESULTADOS:

El paciente compensado es capaz de coordinar los movimientos de la cabeza y de los ojos manteniendo la mirada estable y el equilibrio postural, sin s�ntomas adversos, a pesar de que persista asimetr�a en la ganancia del VOR.

La evaluaci�n cl�nica del paciente compensado es muy complicada debido a al asincron�a entre los s�ntomas vestibulares, los signos y los resultados de los test. La mayor�a de los test empleados en el diagn�stico no dan una medida de la discapacidad ni de la minusval�a por lo que se precisan de varias medidas (objetivas y subjetivas) para poder evaluar la eficacia del tratamiento.

Una revisi�n reciente de los estudios publicados ha podido demostrar que la RV es efectiva en muchos casos, pero algunas series constatan una ausencia de mejora en un porcentaje de pacientes a pesar de la rehabilitaci�n que oscilan entre el 10 y el 30% para pacientes con lesi�n unilateral y el 25 al 66% de los bilaterales, por lo que sus autores concluyen la necesidad de unificar criterios en la medida de resultados para poder determinar qu� factores impidieron la recuperaci�n funcional (13).

Los criterios de alta vienen determinados por la valoraci�n inicial una vez que se han alcanzado los objetivos que se establecieron y constatadas las mejoras en la capacidad funcional del paciente a trav�s del aumento de la agudeza visual din�mica, de la estabilidad postural y de las escalas de calidad de vida gen�ricas o espec�ficas.

BIBLIOGRAFIA:

1. - Herdman S.J. Treatment in vestibular hypofunction. En: Vestibular Rehabilitation

.2� ed. Phyladelphia: F.A. Davis Comp 2000:387-423

2. - Brandt T. Cervical vertigo reality or fiction? Audiol Neurootol 1996;1(4):187-96

3. - Brandt T, Bronstein AM. Cervical V�rtigo. J Neurol Neurosurg Psichiatry 2001;71

(1):8-12

4.- Barona de Guzm�n R, Garc�a-Alsina J. V�rtigo y rehabilitaci�n. Encyclop�die

M�dico-cirurgicale-E-26-451-B-10

5.- P�rez N, Garmendia I, Garc�a-Granero M, Mart�n E, Garc�a-Tapia R. Factor analysis and correlation between Dizziness Handicap Inventory and Dizziness Characteristics and Impact on Quality of Life Scales. Acta Otolaryngologica (Stockholm). 2001; Suppl

545: 145-54

6.- Rey J, Boleas MS, P�rez N. An�lisis postural de la prueba ?Time-up-and-go? en pacientes con v�rtigo. Acta Otorrinolaringol Esp. 2005; 56: 107-11

7. - Szturm T, Ireland DJ, Lessing-Turner M. Comparison of different exercise programs in the reahabilitation of patients with chronic peripheral vestibular dysfunction. J Vestib

Res 1994; 4: 461-479.

8. - Yardley L, Beech S, Zander L, et al. A randomized controlled trial of exercise therapy or dizzeness and vertigo in primary care. Br J Gen Pract 1998; 48: 1136-1140

9. - Cawthorne T. The phisiologycal basis for head exercices. J Chart Soc Physiother

944; 30: 106-7.

10. - Cooksey FS. Rehabilitation of vestibular injuries. Proc R Soc Med. 1945; 39: 273-

8.

11.- Perez N, Santandreu E, Benitez J, Rey-Martinez J. Improvement of postural control in patients with peripheral vestibulopathy. Eur Arch Otorhinolaryngolog. 2006; 263:

414-20

12. - Parikh C., Bib, C. Vestibular Rehabilitation. En DeLissa Physical Medicine and Rehabilitation. 4� ed. 2005. Lippincot Williams and Wilkins 957-973

13.- Herdman, Susan J. Vestibular rehabilitation. CONTINUUM: Lifelong Learning in

Neurology. Neuro-Otology. 12(4):151-167, August 2006.

XVI CONGRESO DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE

MEDICINA F�SICA Y REHABILITACI�N

 
: Editor Principal. Especialista de I Grado en Medicina F�sica y Rehabilitaci�n | Hospital Provincial "Manuel Ascunce Domenech", MINSAP| calle e/ . municipio, Camag�ey, CP, Cuba | Tel�fs.: , Horario de atenci�n: 8:30 a.m. a 5:00 p.m., de Lunes a Viernes


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